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Prématurité et risques de maltraitance :
pour un hôpital tuteur de bientraitance

Doit-on encore, de nos jours, considérer la prématurité comme un facteur de risques directement impliqué dans la survenue de maltraitances précoces ?
Dès les années 70-75, on a pu avancer le chiffre de 30 à 35% d’anciens prématurés dans la population des enfants maltraités pour une fréquence de 8% dans la population générale.
De nombreuses publications convergeaient alors pour établir un lien direct entre prématurité, séparations néonatales et maltraitances. On sait qu’une dizaine d’années plus tard, cette
statistique tombait à 20%, pour atteindre dans les années 85-90 entre 10 et 15% selon les auteurs, pour un taux, il est vrai, passé à 5% de prématurés dans la population générale. Il y a lieu de s’interroger sur les raisons de cette diminution du facteur-prématurité en tant que source de maltraitance. Auparavant, il nous parait intéressant d’évoquer les différentes explications que donnaient les praticiens sur le lien de cause à effet entre les deux phénomènes lorsque celui-ci a véritablement alerté.

Les réponses varient selon qu’elles émanent d’une approche psychanalytique ou socio-économique et culturelle. Pour les psychanalystes, mettre au monde prématurément son bébé déclenche chez la mère une culpabilité vis-à-vis de son enfant : elle n’a pas été capable de lui donner le temps indispensable pour parfaire son développement intra-utérin ; elle lui en veut de cette culpabilité et peut le ressentir comme persécuteur, d’autant plus qu’elle se sent frustrée des gratifications et des valorisations venant de l’entourage social lors d’une naissance menée à terme. Elle ne rencontre pas, face à cet être chétif, fragile et anxiogène, dont elle ne peut accrocher le regard, le bébé imaginaire qui a accompagné ses pensées et ses rêveries. Cette naissance prématurée en ne comblant pas le vide issu de l’accouchement ouvre la brèche à une blessure narcissique sur laquelle il a été beaucoup écrit. Pour peu que le nouveau-né parte en réanimation ou en néonatologie, elle ne le "reconnaîtra" pas. Et si, comme c’était alors le cas, le personnel hospitalier se substitue à la mère et la dépossède de ses capacités de soins, ce sentiment d’étrangeté s’aggrave.
Il n’y a plus de continuité possible entre le bébé imaginé et, en réanimation, ce bébé réel qui l’agresse : elle l’agressera à son tour… On peut remarquer ici combien, dans l’approche psychanalytique des années 80, les pères tiennent encore bien peu de place dans la genèse de la prématurité et de son lien avec la maltraitance ; de même, on ne met guère en cause
la quasi-institutionnalisation de la rupture des premières inter-relations mère-enfant lorsque le bébé ne peut être vu que derrière des vitres. Comme si elle était inéluctable.

Sur ce dernier point, l’évolution va être considérable et relativement rapide : en témoigne, dans les années 75-80, l’influence d’un mouvement toujours en marche autour de l’héritage de Frédérick Leboyer et de "la naissance sans violence", et l’impact de la Circulaire de 1983 relative à
l’humanisation de "L’hospitalisation des enfants" : elle inclut en annexe les services de maternité et néonatologie, et la situation particulière des enfants maltraités. Elle sera suivie en 1984 par la circulaire relative à la "sensibilisation des personnels de maternité à l’accueil des enfants nés avec un handicap et de leur famille". Une telle sensibilisation n’allait pas manquer de rejaillir sur toutes les situations de vulnérabilité anté-, péri-, et post-natale ; on assistait de toutes part à des modifications profondes des pratiques, comme en témoigne l’expérience des bébés-tasse et des unités Kangourou qui se sont généralisées. En encourageant les parents à participer aux soins de leur bébé prématuré, on ne les dépossédait plus de leurs capacités à élever leur enfant, on favorisait même un investissement positif précoce des premières inter-relations. On ne doit pas s’étonner si, dans cette population, la fréquence de la maltraitance est devenue beaucoup moins manifeste.
Il n’en reste pas moins vrai que le nombre des prématurés demeure toujours plus élevé chez les enfants maltraités que dans la population générale. Mais ici aussi, est-ce la prématurité qui en est la cause directe, ou plutôt, au sein de ces familles, la pauvreté, la précarité socio-culturelle et la vulnérabilité psychologique dont on sait qu’elles sont des facteurs majeurs de prématurité ? Et lorsqu’on sait également que cette fragilité économique et psycho-sociale est un facteur pouvant favoriser la maltraitance, on se doit de dire, face aux effets synergiques de ce cumul, que dans ces cas, la prématurité ne constitue pas à elle seule une source de maltraitance !

Cependant, il est tout aussi vrai qu’un certain nombre de prématurés qui figurent dans ces statistiques n’appartiennent pas à ces populations en grandes difficultés : on les retrouve également dans des milieux aisés. L’approche psychanalytique reste ici particulièrement précieuse pour mieux comprendre la souffrance narcissique, la culpabilité, le sentiment de persécution que ces enfants provoquent chez ces mères. Le passé de celles-ci n’entre-t-il pas ici en jeu ? N’y a-t-il pas alors cumul de faiblesses présentes et antérieures ? La fragilité du couple conjugal , comme un écho à celle du bébé, n’entrave-t-elle pas également la parentalité naissante ?

Dans tous les cas, plus qu’une cause ou un symptôme, la prématurité se révèle un repère, un indicateur, un "clignotant", dont il faut décoder le sens pour mieux prendre en compte les demandes masquées qu’elle recouvre. La complexité de ses liens avec la maltraitance mériterait une réactualisation des recherches et des corrélations statistiques dans ce domaine. Elles devraient inclure les nouvelles formes de prématurités issues des progrès de la technologie médicale. De telles recherches soutiendraient des changements de regards sur cette problématique et elles sont d’ailleurs souhaitées par l’ensemble des professionnels concernés, toute discipline confondue. Elles aideront à la mise en place d’une prévention plus adéquate, de travailler en meilleure connaissance "des" causes et d’offrir à ces enfants et leurs familles des conditions d’accueil, d’accompagnement et de suivi à la hauteur de la "bientraitance" qui leur est due . Elles permettront enfin de donner aux décideurs politiques et administratifs des arguments qui les convainquent de s’engager dans cette voie.

Danielle RAPOPORT
Psychologue clinicienne, titulaire de l’AP/H
Anne ROUBERGUE
Neuropédiatre, Hôpital Armand Trousseau, Paris.

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